Zwang in der Psychiatrie

von freakoutcrazy

Von Susanne Rytina

Wenn nötig, dürfen psychiatrische Einrichtungen Patienten einsperren, ans Bett binden oder gegen ihren Willen mit Medikamenten versorgen. Was solche Zwangsmaßnahmen bewirken, ist aber noch relativ schlecht erforscht – genau wie die Frage, wie oft sie eigentlich eingesetzt werden.

Über Zwang in der Psychiatrie scheiden sich die Geister. Auf der einen Seite stehen Patientenschutzorganisationen, die Isolationsräume und Fesseln als tyrannische Disziplinierungsinstrumente betrachten und am liebsten ins Museum verbannen würden; auf der anderen Seite das Personal von psychiatrischen Einrichtungen, das Zwangsmaßnahmen an Patienten als notwendige, wenn auch unschöne Realität ansieht, mit der man professionell umgehen müsse.

„Wir würden es begrüßen, wenn die Psychiatrie gewaltfrei wäre. Doch Aggression und Gewaltausbrüche von Patienten lassen sich nicht vollständig vermeiden“, erklärt Tilman Steinert, Psychiater und Leiter der Forschungsabteilung am Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Südwürttemberg. Patientenvertreter wenden ein, dass Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie zu Traumatisierungen führen können, die lebenslang wirken, und werfen die Frage auf, ob eine gewaltfreie Psychiatrie nicht doch möglich sei.

Was versteht man unter Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie? „Alles, womit der Patient im weiteren Sinn nicht einverstanden ist“, erläutert Steinert. Dazu zählt, wenn es dem Patienten verboten ist, die Station zu verlassen, oder wenn das Personal durch Zureden psychologischen Druck aufbaut, damit er seine Medikamente nimmt.

Als äußerste Mittel gelten die Fixierung und die Isolierung. Bei der Fixierung binden Pflegekräfte, meist auf ärztliche Anweisung hin, aggressive oder bedrohlich wirkende Patienten mit Gurten am Bett fest. Je nach Erregungszustand werden dabei an bis zu zehn Punkten des Körpers Fesseln angelegt, vor allem an Armen, Beinen oder im Rumpfbereich. Die Isolierung besteht darin, den Patienten in einen leeren, reizarmen Raum einzusperren, nur mit einer Matratze und einer Decke ausgestattet.

Schockierender Mangel an Daten

Wie oft greifen Klinikmitarbeiter auf solche Maßnahmen zurück? Warum und unter welchen Umständen? Im Jahr 2000 führten Wissenschaftler um Eila Sailas von der Universität Helsinki (Finnland) eine große Metastudie zu diesen Fragen durch und stellten fest, dass es keine kontrollierten klinischen Studien gab – ein schockierender Mangel an Daten. Erst danach rückten Zwangsmittel in der Psychiatrie in den wissenschaftlichen Fokus. Viele Studien sind jedoch wenig aussagekräftig, weil sie nur eine kleine Zahl von Teilnehmern einschließen.

„Generelle Aussagen über die Situation in Deutschland sind schwierig – vor allem, weil es keine systematische, gesetzlich geregelte Datenerhebung gibt, aber auch, weil sich die Psychiatriegesetze in den 16 Bundesländern sehr voneinander unterscheiden“, sagt Steinert. Im Klinikverbund des ZfP Südwürttemberg ermittelte er einen Anteil von acht Prozent aller Patienten, die im Zuge der Behandlung fixiert und isoliert wurden – im Durchschnitt jeweils knapp sieben Stunden lang. „Diesbezüglich liegen wir in Europa ungefähr im Mittelfeld“, schätzt Steinert.

Vor einigen Jahren schlossen sich zwölf europäische Länder zu einem Forschungsverbund zusammen, um die klinische Praxis in verschiedenen Regionen zu untersuchen und herauszufinden, welche zwischenstaatlichen Unterschiede bestehen. Die Forschungen laufen unter der Bezeichnung Eunomia („European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonization of Best Clinical Practise“, auf Deutsch „Europäische Bewertung von Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie und Harmonisierung bester klinischer Praxis“).

Zwischen 2003 und 2006 wurden die Daten für die Studie erhoben. 2007 fand in Dresden erstmals eine internationale Konferenz zum Thema statt. Seither ist den Forschern vor allem eines klar geworden: Welche Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie angewendet werden, wie oft sie zum Einsatz kommen und auf welche rechtlichen Grundlagen sie sich stützen, all dies unterscheidet sich zwischen den europäischen Staaten enorm.

Der Anteil an Zwangseinweisungen etwa – wenn also Menschen auf ärztliches Attest und richterlichen Beschluss hin in eine psychiatrische Klinik kommen, obwohl sie das nicht wollen – beträgt in Deutschland 18 Prozent, in Portugal 3 Prozent und in Schweden 30 Prozent aller Einweisungen. Über einen längeren Zeitraum betrachtet verändert sich dieser Anteil in den meisten EU-Ländern nur wenig, wie Hans Joachim Salize und Harald Dressing vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim 2004 in einer Studie feststellten.

Zwangsmaßnahmen betreffen in Deutschland vor allem ältere und demente Patienten. Tilman Steinert beziffert ihren Anteil an allen fixierten Patienten auf 28 Prozent, gestützt auf seine Untersuchungen in zehn südwürttembergischen Kliniken. „Ältere und demente Menschen kommen nachts oft nicht zur Ruhe und wollen ihr Bett verlassen; sie werden vom Personal mit Bauchgurten festgebunden, damit sie nicht aus dem Bett stürzen und sich verletzen.“

2. Teil: Attacken von Patienten sind selten

Ebenfalls stark von Zwangsmaßnahmen betroffen sind Patienten mit akuten Psychosen und Manien, die durch wahnhaftes Verhalten auffallen. Doch sind sie deshalb gefährlich? „Über die gesamte Lebenszeit betrachtet ist ihr Risiko, gewalttätig zu werden, etwa so groß wie bei jungen, gesunden Männern“, sagt Steinert. „Während akuter Psychosen muss man aber von einem erhöhten Risiko ausgehen, bis eine wirksame Behandlung eingesetzt hat.“ Zudem könnten verzerrte Wahrnehmungen zu Aggressionen führen: „Wenn ein Patient an Verfolgungsangst leidet und glaubt, dass ihm das Personal Böses will, kann es vorkommen, dass er sich zur Wehr setzt.“

Direkte Attacken von psychisch Kranken auf Klinikmitarbeiter sind allerdings eher selten. Zwei Prozent der Patienten aus vier untersuchten Kliniken haben Pfleger, Ärzte oder Mitpatienten direkt angegriffen, ergab eine Studie von Tilman Steinert. Der Anteil an aggressiven Patienten erhöht sich aber auf sieben Prozent, wenn man Drohungen, Sachbeschädigungen und Selbstverletzungen einschließt.

Aufschlussreich ist eine Studie, die Forscher um Alice Keski-Valkama vom Vanha Vaasa Hospital in Finnland 2010 veröffentlichten. Die Wissenschaftler untersuchten die Gründe, aus denen Psychiatriepatienten in Finnland isoliert oder fixiert werden. Hierzu werteten sie Patientenakten von 668 Fällen aus allen psychiatrischen Kliniken des Landes aus, und zwar über einen Zeitraum von 15 Jahren.

Das Ergebnis: In etwa jedem zweiten Fall begründete das Klinikpersonal die Zwangsmaßnahme mit einer Erregung und Desorientierung des Patienten. Gemeint waren damit rastloses Umherirren, verwirrtes und fahriges Verhalten oder verbale Aggressionen. Deutlich seltener, nämlich in jedem vierten bis fünften Fall, notierten die Mitarbeiter körperliche Gewalt. Gewaltandrohung oder Sachbeschädigung vermerkten die Akten nur bei jedem zehnten beziehungsweise zwanzigsten Patienten.

Personal soll besser geschult werden

Kritisch hieran sei vor allem, dass erregtes und desorientiertes Verhalten nicht zuverlässig vorhersage, ob der Patient wirklich gefährlich werde, urteilen Keski-Valkama und ihre Kollegen. Die Wissenschaftler vermuten zudem, dass Klinikmitarbeiter manchmal subjektiv entscheiden oder Zwang als Strafe einsetzen: Patienten, die das Personal attackiert hatten, wurden doppelt so lange isoliert oder fixiert wie Patienten, die andere Patienten angriffen.

„Die klinische Praxis weicht von den theoretischen und gesetzlichen Begründungen für Zwangsmaßnahmen ab und ist zu offen für subjektive Einschätzungen“, resümieren die Autoren der Studie. Um dem abzuhelfen, müsse das Personal besser geschult werden und klare, verständliche Anweisungen haben.

Die Mitarbeiter im Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg trainieren Deeskalationstechniken, wie Tilman Steinert erläutert. „Damit wollen wir den Teufelskreis von Gewalt und Zwang möglichst durchbrechen“, sagt der Psychatrieexperte. „Wenn Zwangsmaßnahmen schon nicht vermeidbar sind, sollen sie so professionell wie möglich ablaufen.“

2009 erarbeitete Steinert zusammen mit Fachleuten der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) die Leitlinie „Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie“. Sie soll eine Hilfe für Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte sein. Auch der Patientenvertreter Klaus Laupichler war an der Ausarbeitung beteiligt, konnte jedoch nicht allen Passagen zustimmen. „Aber ich halte eine solche Leitlinie in der Psychiatrie für besonders wichtig, für einen weiteren Schritt hin zu einer menschlichen und hilfreichen psychiatrischen Versorgung“, betont Laupichler.

Leitlinien für die Behandlung von Psychiatriepatienten basieren überwiegend auf Expertenkonsens. Aber auch angesehene Fachleute können irren, wie tragische Fälle der Medizingeschichte gezeigt haben (siehe G&G 5/2010, S. 30). Randomisierte Studien, die Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie zuverlässig auf Wirkungen, Nebenwirkungen und Alternativen untersuchen, sind nach wie vor selten. Randomisierung heißt, dass Probanden per Zufall in zwei oder mehrere Gruppen eingeteilt werden – die eine erhält eine bestimmte Behandlung, die andere nicht. So kann man sehen, wie ein Verfahren abschneidet, wenn man es bei der Gruppe A anwendet, während man bei der Gruppe B gar nichts tut und die Gruppe C eine alternative Behandlung erhält.

3. Teil: Schwieriges Forschungsfeld

Tilman Steinert hält die Randomisierung bei Zwangsmaßnahmen für problematisch, obwohl er selbst mit seinem Forscherteam eine derartige Studie durchgeführt hat. Die Studie untersuchte, welche Zwangsmaßnahme die Menschenrechte aus Sicht der Betroffenen stärker einschränkt. Dazu wählte das Personal in Situationen, die ein Einschreiten unumgänglich machten, per Zufallsprinzip zwischen Fixierung und Isolierung.

Anschließend wurden die Betroffenen ausführlich interviewt. Zunächst stellten sie den beiden Maßnahmen ein ähnliches Urteil aus, bei der Nachbefragung ein Jahr später bewerteten sie die Fixierung aber als deutlich belastender. Steinert betont, dass es sich beim Fixieren oder Isolieren eines Patienten primär um Sicherungsmaßnahmen handle und nicht um medizinische Behandlungen.

Es sei ethisch nicht vertretbar, Sicherungsmaßnahmen mit einem Nichteinschreiten zu vergleichen – etwa bei einigen Patienten untätig zu bleiben, während diese eine Pflegerin attackierten oder sich selbst verletzten. Andere Studienkonzepte seien sinnvoller, etwa solche, die medizinische Evidenz, Expertenurteile und fachübergreifende Ansätze kombinierten, um soziale Wechselbeziehungen zwischen Klinikpersonal und Patienten zu erforschen.

Bis in die 1990er Jahre hinein waren einige Experten durchaus davon überzeugt, dass manche Patienten einen medizinischen Nutzen davon haben, wenn sie isoliert oder fixiert werden. Dies geht etwa aus Übersichtsarbeiten hervor, die das damalige Fachwissen bündeln. In den Artikeln wird das Festbinden als wirksame Impulskontrolle bei psychotischen Patienten aufgeführt. Nach einer solchen Maßnahme, hieß es in der Fachliteratur, verhielten sich die Patienten weniger aggressiv, mit dem Effekt, dass Rastlosigkeit und Reizüberflutungen nachlassen würden. „Das ist heute nicht mehr Konsens“, betont Steinert.

Viele Experten schienen damals kaum zu erwägen, dass kranke, verwirrte und ängstliche Menschen, die eingesperrt, festgebunden und allein gelassen werden, auch schwer traumatisiert werden können. Anders lässt sich nur schwer erklären, dass kaum Studien zu Traumatisierungen von Patienten vorliegen – während Traumata bei Mitarbeitern, die von Patienten angegriffen wurden, bereits Gegenstand mehrerer Untersuchungen waren.

Klare Regeln sorgen für bessere Bedingungen

Wissenslücken gibt es nicht nur bei den Risiken und Nebenwirkungen, sondern auch bei möglichen Gegenanzeigen. Bei welchen Patienten verbietet es sich, Zwang auszuüben? „Medizinisch nicht vertretbar ist es, sexuell missbrauchte Patienten der körperlichen Ohnmacht des Zwangs auszusetzen. Auch bei selbstmordgefährdeten Patienten ist dies kontraindiziert, weil eine Zwangsmaßnahme die Suizidgedanken verstärken kann“, sagt Steinert.

Trotz der Bemühungen um gute klinische Praxis gibt es vereinzelt ziemlich schlechte Beispiele. „Kein Land ist frei von irrigen Therapien“, heißt es in einer Studie, die Gerard Niveau von der Université de Génève im Jahr 2004 veröffentlicht hat und die sich auf Berichte der Antifolterkommission des Europarats stützt. Die Menschenrechtler haben zwischen 1990 und 2001 zahlreiche psychiatrische Einrichtungen in Europa besucht und 78 Fälle ausgewertet.

Fazit: Dort, wo es an Mitarbeitern oder an klaren Regeln für die Anwendung von Zwangsmaßnahmen fehlt, sind die Bedingungen schlechter. Unzumutbar seien zum Beispiel stickige und schmutzige Isolationsräume mit unzureichenden sanitären Anlagen, rügt die Kommission. Entwürdigend seien auch Praktiken, bei denen psychisch kranke Menschen eingesperrt werden und keine Möglichkeit haben, das Personal zu rufen, oder keine Auskunft erhalten, wie lange die Maßnahme andauern soll.

Gefesselt unter den Augen der anderen

Als die Antifolterkommission im Jahr 2005 auch deutsche Kliniken untersuchte, bemängelte sie in einer allgemeinpsychiatrischen Einrichtung, dass dort mitunter sechs Patienten gleichzeitig fixiert wurden, von denen einige wegen Platzmangels auf den Flur geschoben wurden – ins offene Blickfeld der Mitpatienten. Dies verletzte die Privatsphäre schwer kranker und erregter Patienten, heißt es im Bericht der Kommission, der im Internet zugänglich ist. Der Anblick von festgebundenen Menschen könne auch für die Mitpatienten beunruhigend sein. Die heute noch in Deutschland gängige Praxis, isolierte und fixierte Patienten allein zu lassen und lediglich alle 15 bis 30 Minuten nach ihnen zu schauen, hält die Antifolterkommission für Besorgnis erregend.

Sitzwachen seien eine bessere Lösung, meint Tilman Steinert. Allerdings brauche man dafür ausreichend Personal: deutlich mehr als in vielen psychiatrischen Einrichtungen vorhanden. „Wenn nur zwei Pflegekräfte auf Station sind und eine als Sitzwache abgestellt wird, dann verschlechtert sich die Behandlungsqualität für die anderen Patienten auf der Station.“

Neue Impulse und Anregungen vermittelt ein Projekt, das derzeit am Zentrum für Psychiatrie Wiesloch in einer Pilotstudie erprobt wird. Es übernimmt Techniken aus Großbritannien, wo Fixierungen gesetzlich verboten sind, so dass die Patienten stattdessen von geschultem Personal festgehalten werden müssen. Nachdem Ärzte und Pflegekräfte eine Woche lang in einer Klinik in Großbritannien hospitiert hatten, stellten sie ihre Erfahrungen in dem „Arbeitskreis zur Prävention von Gewalt und Zwang in der Psychiatrie“ vor, den Steinert leitet.

Kollegen, die in Deeskalationstechniken trainiert waren, entwickelten daraus eine neue, an deutsche Verhältnisse angepasste Technik. „Während der Patient damit festgehalten wird, versuchen die Pfleger im Gespräch verbal zu deeskalieren und dabei den Patienten in Entscheidungen einzubinden. Das ist ein Versuch, den Patienten noch in der Zwangssituation mitentscheiden zu lassen, was zur Entschärfung der Situation beitragen kann. Mit einer solchen Technik ist es vielleicht möglich, die therapeutische Beziehung zum Patienten aufrechtzuerhalten“, sagt Steinert. „Wenn Häufigkeit und Dauer von Fixierungen dadurch vermindert werden könnten, wäre dies ein wichtiger Schritt hin zur weiteren Humanisierung in der Psychiatrie.“

4. Teil: Zwang in der Psychiatrie – juristischer Grenzfall

Rechtliche Bestimmungen zur Zwangseinweisung, Isolierung und Fixierung finden sich in Deutschland vor allem in den Psychiatriegesetzen der Länder und im Strafgesetzbuch. „Wir müssen im Notfall eingreifen, wenn der Patient sich oder andere gefährdet; Psychiatrie hat also eine Doppelfunktion – sie behandelt nicht nur kranke Menschen, sondern sie muss auch deren Sicherheit und die Sicherheit anderer Menschen gewährleisten“, erklärt der Psychiater Tilman Steinert.

Das Strafgesetz erlaubt dies bei einem Notstand: „Eine Zwangsmaßnahme ist das letzte Mittel, die Ultima Ratio, wenn alle anderen Mittel versagt haben.“ Zwangsmaßnahmen sollen den Betroffenen so wenig einschränken und entwürdigen wie möglich und vor allem der Situation angemessen sein. Klinikmitarbeiter dürfen sie nicht anwenden, um Patienten zu bestrafen oder zu disziplinieren. Ebenso unzulässig ist es, Patienten zu isolieren oder zu fixieren, damit der Klinikalltag reibungslos ablaufen kann, etwa wenn nicht genügend Mitarbeiter da sind, um alle Kranken angemessen zu betreuen.

Stark erregte, aggressive Patienten müssen manchmal gegen ihren Willen Medikamente nehmen – die Zwangsmedikation. „Im Extremfall werden sie dabei festgehalten und das Medikament intravenös injiziert“, erläutert Steinert. „Dies betrifft etwa Menschen mit Psychosen oder mit Manien, die nicht einsehen, dass sie krank sind, und die deshalb nicht zu ihrem Wohl entscheiden können.“

In Deutschland beschäftigte sich unlängst das Bundesverfassungsgericht damit, ob psychisch Kranke gezwungen werden dürfen, Medikamente einzunehmen. Bei der medizinischen Zwangsbehandlung von untergebrachten Patienten mit Neuroleptika handle es sich um einen besonders schweren Eingriff in das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit, so die Verfassungshüter. Dieser könne im Einzelfall gerechtfertigt sein, wenn der Patient nur bedingt einsichtig bezüglich seiner Behandlungsbedürftigkeit sei. Allerdings schlössen die Grundrechte auch die „Freiheit zur Krankheit“ und damit das Recht ein, Eingriffe abzulehnen, die auf die Heilung abzielen.

Eine grundsätzliche Frage in diesem Zusammenhang lautet, ab wann ein psychisch kranker Mensch nicht mehr in der Lage ist, einen autonomen Willen zu äußern. Ethiker und Psychiater bemängeln, dass es hierzu keine tauglichen Konzepte gebe. Manche Psychiatriegesetze seien sogar diskriminierend, meinen etwa der Psychiater George Szmukler vom King’s College in London (England) und der Rechtswissenschaftler John Dawson von der University of Otago (Neuseeland) – etwa wenn vorausgesetzt werde, dass psychisch kranken Menschen die Einsicht in ihre Krankheit fehle.

Laut Szmukler und Dawson verbinden psychiatriebezogene Gesetzgebungen häufig die Vorstellung von psychischer Krankheit mit „Gefährlichkeit“ und „Risiko“ für sich selbst oder andere. In medizinischer Hinsicht gehe man von der Idee aus, dass der Patient zu krank sei, um für sich selbst zu entscheiden, oder dass er nur eingeschränkt dazu fähig sei, nötige Entscheidungen zu seiner Behandlung zu treffen. Solche Übereinkünfte benachteiligten jedoch psychisch kranke Menschen gegenüber körperlich kranken, die das volle Recht besäßen, medizinische Behandlungen abzulehnen, wenden Szmukler und Dawson ein. Auch die von der EU unterzeichnete UN-Behindertenkonvention bestimmt, dass körperlich und psychisch kranke Menschen nicht mit zweierlei Maß gemessen dürfen.

Quelle

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